Pago de tarifas de Medicare Advantage llega al Tribunal Federal

Buscan definir si impera la ley federal o estatal en cuanto al pago de tarifas

MMAPA acude al Tribunal Federal para definir si impera la ley federal o estatal en cuanto al pago de tarifas. - Unsplash

Medicaid and Medicare Advantage Products Association of Puerto Rico (MMAPA) acudió al Tribunal Federal para impugnar la Ley 90 que establece tasas para el pago de servicios bajo los planes de Medicare Advantage (MA), por entender que esta Ley pone en peligro los beneficios de miles de asegurados y entra en campo ocupado por la Ley Federal al intentar regular los fondos MA o su operación.

“Como custodios de los fondos federales que crean los productos Medicare Advantage en Puerto Rico, todas las organizaciones de cuidado coordinado MA tienen la obligación de que el programa cumpla con las leyes federales. MMAPA expresó esta posición ante la Legislatura de Puerto Rico en una carta con fecha del 8 de noviembre de 2018. La ley federal claramente prevalece sobre la estatal en este particular”, dijo Ignacio Fernández de Lahongrais, abogado que representa a MMAPA en este caso.

“Esta organización no puede poner en peligro un programa que sirve a más del 75% de nuestra población de adultos mayores de 65 años”, agregó.

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Según la ley federal, “los estándares establecidos por Medicare para la administración de los programas Medicare Advantage] sustituyen cualquier ley estatal (con la excepción de leyes estatales que regulen la licenciatura o leyes estatales relacionada a la solvencia de un plan) con respecto a los planes de MA que son ofrecidos por organizaciones MA”.

La Ley 90 del 1 de agosto de 2019, firmada por el entonces gobernador Ricardo Rosselló en los últimos días de su incumbencia, enmendó el Código de Seguros de Puerto Rico para prohibir que una organización que ofrece servicios de Medicare Advantage llegue a un acuerdo con un proveedor de servicios a una tasa menor que la establecida por los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en la guía de tarifas para el año correspondiente. Sin embargo, la guía de CMS no obliga a establecer las tarifas a esos niveles en los acuerdos de compensación que existan entre las organizaciones de cuidado coordinado y los proveedores participantes en el programa MA.

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Los programas de MA y Medicaid son de vital importancia para el sistema de salud de Puerto Rico.  Se fundamentan en principios de cuidado coordinado dirigidos a brindar servicios de calidad a los beneficiarios.  Ambos programas requieren que las organizaciones participantes destinen la inmensa mayoría de las primas a la provisión de servicios de salud a los beneficiarios.  Específicamente, CMS establece que un mínimo de 85 centavos de cada dólar prima—y ASES requiere que al menos 92 centavos de este— se destine al cuidado directo de salud a través del pago a médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores de servicios.

El fin primordial de MMAPA es lograr paridad para Puerto Rico en la asignación de los fondos federales para Medicare Advantage y Medicaid, creando conciencia en los foros pertinentes sobre la brecha histórica—acentuada por el Affordable Care Act—entre los fondos federales per capita que recibe la isla y el promedio nacional.  A partir del 2012, el gobierno federal ha reducido el financiamiento del programa MA para la isla en más de un 20%, a pesar de un crecimiento significativo en la población de adultos mayores.

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En la actualidad la tarifa que CMS establece como punto de referencia (“benchmark”) para Puerto Rico en MA está 43% por debajo del promedio nacional y Puerto Rico recibe un 60% menos en fondos Medicaid para su población médico-indigente que el promedio recibido por los estados.

La Asociación de Productos Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico es una entidad sin fines de lucro compuesta por las principales organizaciones de Medicaid y Medicare Advantage en Puerto Rico. Creada en 2009, MMAPA se dedica a promover soluciones de política pública para solucionar los retos del sistema de salud de Puerto Rico. Visite mmapapr.org.

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Posted by Activo Puerto Rico on Monday, September 30, 2019

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